Ez a lap csak megtekintésre szolgál, jelentkezéshez használja a Word dokumentumot!

   Word Belépési nyilatkozat (Word)
   Wordzip Belépési nyilatkozat (Word, zip)

BELÉPÉSI NYILATKOZAT

Kérjük írógéppel vagy nyomtatott betűkkel kitölteni!

 

Alulírott ........................................................... tagfelvételemet kérem a

 

Magyar Atherosclerosis Társaságba/Egyesületbe.

 

A társaság/egyesület alapszabályát magamra nézve kötelezően elfogadom.

Név: ................................................................................

Leánykori név: ................................................................

Születési idő, hely: ..........................................................

Lakcím: ..........................................................................

Munkahely neve: ..........................................................

címe: ............................................................................

Levelezési cím: ..........................................................

Telefon: .............. Fax: .............. E-mail: ................

Egyetem, főiskolai végzettség és időpontja: .......................................

Szakorvosi képesítés és időpontja: ................................................

Tudományos minősítés: .............................................................

Tudományos érdeklődési terület: ...................................................

Nyelvismeret: ..............................................

 

2007. ............ hó ........ nap __________________________

Belépő aláírása

A BELÉPÉSI NYILATKOZATOT KÉRJÜK A TÁRSASÁG/EGYESÜLET CÍMÉRE ELKÜLDENI

Társaság/Egyesület címe: Magyar Atherosclerosis Társaság

Főtitkár: Prof. Dr. Paragh György

DEOEC ÁOK, I. Belgyógyászati Klinika

4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98.

 

 

EZT A RÉSZT A TÁRSASÁG/EGYESÜLET TÖLTI KI!!!

 

A társaság/egyesület nyilvántartásba vette: .........................................

 

Főtitkár aláírása: ............................

 

Nyilvántartásba vétel után kérjük a MOTESZ címére megküldeni: 1443 Budapest, Pf. 145.